En teoría, las compañías aseguradoras existen para proteger a las personas de los altos costos imprevistos de la atención médica. Tú pagas una prima mensual que va a un gran "fondo". La idea es que, si tú necesitas usar dinero de ese fondo para pagar un gasto de atención médica, el dinero esté disponible para que lo uses. En el caso de los medicamentos, las compañías aseguradoras trabajan a menudo con firmas que se denominan administradores de los beneficios de farmacia o PBM, eso además une a los consumidores para negociar descuentos en gran volumen de las compañías farmacéuticas. La idea es que esos descuentos finalmente te ahorren dinero. La única manera para que las compañías aseguradoras proporcionen cobertura para un medicamento, manteniendo aún sus márgenes de ganancia, es reducir el monto de la cobertura de seguro, y por ende la protección de los altos precios, que ofrecen a un consumidor. Esto puede ocurrir en al menos una de 4 maneras: al aumentar tu deducible, al aumentar las primas mensuales, al aumentar tu copago poniendo los medicamentos en "niveles" más costosos o al hacerte pagar un "coseguro", en donde tú pagas un porcentaje del costo del medicamento; por lo general un tercio o más.
"El dramático aumento en los costos de los medicamentos de venta con receta está contribuyendo de manera definitiva a un cambio" a deducibles de seguro más altos y mayores costos compartidos con los consumidores, dice Eyles de AHIP, la organización de comercio de la industria de seguros.
Hace 10 años, menos del 10% de los empleados que tenían seguro médico estaban inscritos en un plan con un deducible de $1,000 o más. Hoy, casi la mitad (46%) de los estadounidenses tienen esos planes, de acuerdo con la investigación de la Fundación Kaiser Family, una organización no lucrativa enfocada en las inquietudes nacionales de salud.
Eyles dice que las compañías aseguradoras tienen poca influencia sobre las compañías farmacéuticas, especialmente en lo que se refiere a medicamentos nuevos y costosos. "No hay mucho que podamos hacer aparte de decir que no lo cubriremos y ese es un extremo que la mayoría de los planes quiere evitar".
Pero eso es exactamente lo que ha ocurrido. Para su lista de medicamentos cubiertos en 2016, Express Scripts, la PBM más grande en Estados Unidos canceló la cobertura de 80 medicamentos, incluyendo las insulinas como Novolin y NovoLog para las personas con diabetes tipo 1, y en lugar de eso, ofrecieron cobertura para Humulin y Humalog. La compañía indicó en su anuncio acerca del cambio que "solo excluimos medicamentos de nuestra lista de medicamentos cubiertos cuando las alternativas clínicamente equivalentes ya están cubiertas en nuestra lista de medicamentos cubiertos, y solo entonces cuando esas exclusiones resultarían en ahorros de costos significativos para nuestros clientes y pacientes".
El problema
NO HAY UN LÍMITE PARA QUÉ TAN ALTO PUEDEN SUBIR LOS PRECIOS LAS COMPAÑÍAS FARMACÉUTICAS
Sherry Ackley, de 47 años, de Raleigh, N.C., es alérgica a las picaduras de abejas. Para protegerse de una reacción (desvanecerse o desmayarse y sufrir una lesión por la caída), su médico le indicó que debía llevar con ella una EpiPen, una forma autoinyectable de epinefrina que reduce rápidamente los síntomas graves de la alergia. Ella llevó la receta médica de EpiPen a una farmacia que le cotizó un precio de $525, el cual ella tendría que pagar en su totalidad, ya que su seguro empieza a cubrir solo después de que ella pague $10,000 de desembolso directo. "Le dije al farmacéutico que no podía permitirme ese gasto". Entonces Ackley dejó su receta médica en el olvido. Para evitar las abejas, ahora ella pasa la mayor parte del tiempo adentro, aunque le encanta trabajar en el jardín.
La razón
La epinefrina se remonta a principios de los años 1900 y su fabricación cuesta apenas unos centavos. EpiPen tiene un sistema único, patentado, de jeringa autoinyectable. Debido a que la compañía farmacéutica Mylan compró EpiPen en 2007, el precio aumentó aproximadamente 450%. No hay disponible una versión genérica del EpiPen.
La solución
Un inyector de epinefrina más barato conocido como Adrenaclick es una opción. No es la misma tecnología, ni se administra exactamente como el EpiPen, pero es el mismo medicamento. Lo encontramos a $138 en Walmart usando un cupón de Good Rx.