El impactante aumento de los precios de medicamentos con receta

Aunque el enojo del público por los altos precios de los medicamentos a menudo se centra en los fabricantes, también hay un intermediario que desempeña un papel en todo esto. Los administradores de beneficios de farmacia, o PBMs, trabajan bajo contrato con las compañías de seguros médicos para crear un "formulario", una lista de medicamentos que el plan se compromete a cubrir, dice Neeraj Sood, PhD, del Centro Leonard D. Schaeffer de Política y Economía de la Salud de la USC en Los Ángeles. Los PBM también manejan reclamos de medicamentos recetados para las compañías de seguros.

Los fabricantes que desean incluir sus medicamentos en el formulario de un PBM para que los asegurados los elijan, ofrecen al PBM lo que se conoce como pagos de reembolso, dice Sood. A medida que los consumidores surten sus recetas, las compañías farmacéuticas emiten estos reembolsos. Parte de ese dinero se queda en el bolsillo del PBM, mientras que otra parte se destina a otros participantes en la cadena de suministro de medicamentos recetados, en particular a las aseguradoras, incluyendo los planes de Medicaid y Medicare.

En otras industrias, eso podría considerarse un soborno ilegal. Pero a principios de la década de 1990, el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), con autorización del Congreso, emitió una excepción para estos pagos de reembolsos en las leyes federales contra el soborno. Eso permitió a las compañías farmacéuticas usar los pagos como una herramienta de negociación, según Stephen Schondelmeyer, PharmD, profesor de farmacoeconomía en la Universidad de Minnesota en Minneapolis.

Los PBM han tenido por mucho tiempo mucho poder sobre lo que los consumidores pagan por los medicamentos. Y una consolidación de la industria en los últimos años ha hecho que esto sea aún más cierto. Ahora sólo tres PBMs dominan: CVS Caremark, Express Scripts y OptumRx. En total, cubren a más de 150 millones de personas. Esto permite que los PBM sean más agresivos al negociar con los fabricantes de medicamentos, exigiendo descuentos más altos, dice Sood.

Esos pagos y otros descuentos se duplicaron en cinco años, de un estimado de $83,000 millones en 2013 a $166,000 millones en 2018, según cifras de Adam Fein, consultor de la industria y experto en precios de medicamentos de Drug Channels Institute, una empresa de investigación.

La asociación Pharmaceutical Care Management Association, que representa a los PBM, dice que su investigación muestra que los reembolsos no son responsables del aumento de los precios de los medicamentos y, de hecho, ayudan a mantener las primas bajas para los consumidores.

La organización America’s Health Insurance Plans (AHIP), que representa a las compañías aseguradoras, también dice que los reembolsos son una herramienta necesaria que permite a las aseguradoras negociar "con los fabricantes de medicamentos para reducir los costos de los consumidores".

Pero el problema para los consumidores es que este sistema aumenta el precio completo de un medicamento, o su lista, como el precio de un automóvil, a medida que las compañías farmacéuticas buscan un margen de maniobra financiera para ofrecer reembolsos más grandes a los PBM, según un informe de HHS de mayo de 2018 (en PDF). Así que mientras que el sistema de reembolso podría mantener algunos costos generales bajo control, podría ser a expensas de los pacientes individuales que necesitan medicamentos costosos.

Un ejemplo dramático: Humira, un medicamento para la artritis reumatoide de la compañía farmacéutica AbbVie. Desde 2014, la cantidad que la empresa debe pagar a los PBM aumentó considerablemente, alrededor del 600%. Eso ayudó a que el precio de lista de Humira subiera un 78%. (Ver "Anatomía del precio de un medicamento: Humira", más adelante.) AbbVie no respondió a las solicitudes para una entrevista.

Hasta hace poco, los consumidores con seguro generalmente pagaban un copago fijo de $10, $25 o $40 por un medicamento. Así que el precio total de un medicamento no importaba tanto, porque la mayoría de las personas nunca lo pagaban, dice Dusetzina de Vanderbilt.

Pero eso está cambiando. A medida que los medicamentos más caros entran en el mercado y con los precios cada vez más altos, las aseguradoras han ideado una nueva forma de exigir a los pacientes que paguen una mayor parte del costo y que las aseguradoras paguen menos: el coseguro. En lugar de un copago fijo, el costo de estos medicamentos se calcula ahora como un porcentaje, generalmente del 20% al 30% del precio total del medicamento, dice Dusetzina.

De un tercio a la mitad de las personas en los planes comerciales se les cobra usando un porcentaje de coseguro para ciertos medicamentos, dice Fein. Eso se compara con solo el 3% de las personas inscritas en estos planes en 2004. Dependiendo del medicamento, una persona podría tener que pagar obligadamente $100 o más al mes. 

Para ilustrarlo, considera a Humira de nuevo. El precio de lista para el suministro de un mes es ahora de $5,174, comparado con $2,914 en 2014, según GoodRx, una compañía que hace un seguimiento a los precios de venta al público de medicamentos recetados. Así que las personas con 30% de coseguro pagarían $1,552 cada mes de su bolsillo, $678 más que hace tan solo unos años.

Para empeorar las cosas, el pago del coseguro se basa generalmente en el precio de lista completo del medicamento, no en el precio con descuento que el PBM negocia para las compañías aseguradoras, dice Stephen Buck, consultor de la industria y ex ejecutivo de McKesson, un mayorista de medicamentos. Él piensa que sería más justo si la parte del coseguro de un consumidor se basara en el precio con descuento. Y por los menos dos iniciativas de ley en el Congreso requerirían que las aseguradoras hagan precisamente eso. En el caso de Humira, eso podría reducir el pago de coseguro de una persona en más de $600 por mes, o $7,000 por año.

Otra manera de reducir el precio de los medicamentos costosos sería compartir el reembolso con los pacientes a medida que surten sus recetas. Campbell en PhRMA dice que "podría ahorrar a los pacientes con seguro comercial con altos deducibles y coseguros más de $800 anuales y aumentaría las primas en un 1% o menos".

Los planes de deducibles altos, que tienen primas más bajas pero requieren que los consumidores paguen más de su bolsillo antes de que el seguro comience a funcionar, se hicieron populares a principios de la década de 2000 cuando los empleadores trataron de frenar el crecimiento de las primas, dice Schondelmeyer de la Universidad de Minnesota. Casi la mitad de los estadounidenses menores de 65 años que tienen ahora seguro privado están en esos planes, en comparación con el 16% en 2008, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Las aseguradoras a menudo cubren los costos de los medicamentos de una persona sin que tengan que pagar un deducible. Pero un número creciente de planes, ahora el 44%, requieren que el asegurado cumpla primero con un deducible, ya sea combinado con su beneficio médico o como un deducible de medicamentos por separado, según el Pharmacy Benefit Management Institute (PBMI), un grupo de investigación. Y hasta que cumplan con el deducible, los consumidores a menudo deben pagar el costo total de los medicamentos, no un copago fijo o coseguro.

AHIP dice que se necesitan deducibles más altos para cubrir el aumento del costo de los medicamentos y de la atención médica en general en este país.

Pero esos deducibles altos pueden complicar los presupuestos de muchos estadounidenses. Un empleado con una familia en un plan de deducible alto paga un promedio de $4,250 antes de que comience la cobertura de sus medicamentos, de acuerdo con el PBMI. Eso es casi cuatro semanas de pago para el trabajador promedio. Además, el deducible está aumentando, según otro informe de Kaiser Family Foundation. La fundación encontró que entre 2010 y 2015, el deducible anual promedio para los trabajadores con seguro médico aumentó un 67%.

Cerca de una cuarta parte de los empleadores ha tratado de suavizar el golpe limitando la cantidad de personas en planes con deducibles altos que deben pagar por la atención médica después de alcanzar su deducible, de acuerdo con el PBMI. La cantidad promedio para estos llamados máximos de gastos de bolsillo es de $5,380 para una familia o $2,699 para una persona.

"Incluso si tienen seguro, los consumidores que se enfrentan a una afección que pone en peligro su vida o una enfermedad costosa que no tiene un máximo de gastos de bolsillo podrían quedar en bancarrota debido a las facturas médicas", dice Dena Mendelsohn, asesora principal de políticas de CR. "Los máximos de gastos de bolsillo protegen a los consumidores de facturas médicas debilitantes para que puedan concentrarse en su atención".

Aunque las fuerzas entre bambalinas que aumentan los precios de los medicamentos se remontan a la forma problemática en que se presta y se paga la atención médica en este país, eso no significa que no se pueda hacer nada. Aquí hay varias medidas que puedes tomar para que tus medicamentos sean más baratos.

Pide medicamentos genéricos. Cuando un médico recomienda un medicamento recetado, pregunta si hay una versión genérica disponible. La mayoría de los medicamentos de marca tienen equivalentes genéricos, y estos genéricos pueden ser hasta un 90% más baratos, dice Schondelmeyer.

Busca otros tratamientos. Si no hay una versión genérica, pregúntale a tu médico si hay otro medicamento, tal vez más antiguo pero de eficacia probada, para probar primero. Cerca del 70% de los medicamentos caros tienen alternativas, dice Schondelmeyer. Por ejemplo, a las personas que necesitan un anticoagulante se les puede recetar Eliquis o Xarelto, que cuestan alrededor de $550 al mes. Pero un medicamento más antiguo, la warfarina, se vende por alrededor de $19 al mes y podría ser una opción para ti. Los médicos a menudo no preguntan a los pacientes acerca de su capacidad para pagar el tratamiento, según una encuesta realizada a médicos en 2019 en los Annals of Internal Medicine, por lo que podrías ser tú quien inicie la conversación.

Pregunta sobre las opciones de venta libre. Ciertos medicamentos nuevos y caros son en realidad combinaciones de dos medicamentos más antiguos y baratos, algunos de los cuales se pueden comprar sin receta médica. Considera Duexis, que se usa para tratar la artritis y prevenir las úlceras estomacales. Tiene un precio de lista de hasta $2,601 en GoodRx. Pero Duexis está compuesto simplemente de dos medicamentos de venta libre, ibuprofeno y famotidina, combinados en una sola pastilla. Los dos, por separado, se pueden comprar sin receta médica por menos de $19. Siempre consulta con tu médico antes de cambiar tu medicamento.

Habla con tu farmacéutico. Si llegas al mostrador de la farmacia solo para sorprenderte por el precio de tu medicamento, pregúntale al farmacéutico si hay alguna manera de conseguirlo a un menor precio. Los compradores secretos de CR han descubierto que los farmacéuticos pueden encontrar descuentos u ofertas en las tiendas. También pueden comunicarse con tu médico para cambiar la receta por una alternativa de menor costo cuando sea apropiado, dice Schondelmeyer.

Usa los descuentos del fabricante. Muchos fabricantes de medicamentos ofrecen algún tipo de descuento, especialmente para medicamentos caros, para ayudar a reducir los gastos de bolsillo, dice Rich Sagall, MD, presidente de NeedyMeds, una organización sin fines de lucro que conecta a los consumidores con programas de descuento. Esto puede ayudar si el medicamento tiene un copago alto, está sujeto a coseguro o no está cubierto por tu compañía aseguradora. Por ejemplo, Janssen, que fabrica Xarelto, ofrece un descuento que puede reducir el precio a tan solo $10. Puedes encontrar una lista actualizada de descuentos de fabricantes de medicamentos en NeedyMeds.

Ten en cuenta que los detalles varían de un programa a otro. Por ejemplo, en algunos casos solo la cantidad que pagas de tu bolsillo puede ir a tu deducible, no el valor total del cupón de descuento, dice Buck. Así que si tienes un copago de $100 y el cupón cubre $90, solo $10 se acreditan a tu deducible. Ese es un cambio desagradable en comparación con hace dos años, cuando el cupón completo podría haber ido a tu deducible, dice Buck.

Busca programas de asistencia al paciente. Sagall sugiere que consultes con el fabricante de medicamentos para ver si calificas para un programa de asistencia al paciente basado en tus ingresos. Algunas compañías han aumentado recientemente los límites de estos programas hasta $100,000. Ten en cuenta que podrías no cumplir con los requisitos si tienes seguro o si estás inscrito en Medicare o Medicaid, dice Sagall. Pero verifica de todos modos, porque los programas difieren y a menudo cambian. En NeedyMeds también encontrarás la lista de estos programas.

Escoge cuidadosamente tus planes de seguro. Algunos empleadores ahora ofrecen más opciones de deducibles bajos, dice Schondelmeyer. Aunque estos planes tienen primas más altas, pueden ser buenas opciones, especialmente si tú o alguien de tu familia regularmente toma medicamentos costosos.

Considera abrir una cuenta de ahorro para la salud. Si tienes un plan de deducible alto, atenúa la carga abriendo una cuenta de ahorros para la salud (HSA). Esto te permite ahorrar dinero antes de pagar impuestos para gastos de salud calificados, incluyendo recetas médicas. Una persona puede depositar hasta $3,550 por año y una familia $7,100 en estas cuentas. Los fondos no utilizados de un año se transfieren al siguiente. Muchos empleadores que ofrecen planes con deducibles altos también ofrecen una opción de HSA; algunos incluso ayudan a financiarla. Pero si tu empleador no lo hace, puedes abrir uno por tu cuenta con un banco, una cooperativa de crédito, una aseguradora o una compañía de inversión. Para calificar, tu deducible debe ser de un mínimo de $1,400 para una persona o $2,800 para una familia.

Nota del editor: este artículo también apareció en la edición de enero de 2020 de la revista Consumer Reports.